Ретинобластома — самая распространённая опухоль глаза у детей

Ретинобластома глаза — злокачественная опухоль оптической части сетчатки. Развивается из наиболее недифференцированных клеток этой зоны — ретинобластов. Гистологически представляет собой новообразование нейроэктодермальной природы. На её долю приходится 95% всех злокачественных заболеваний глаза. В 80% случаев патологию диагностируют не старше 3-4 лет. Ретинобластома у детей наблюдается с частотой примерно 1 на 20000 во всём мире. У взрослых диагностируют крайне редко.

ретинобластома у детей

Причины развития

Появление этого заболевания связано с наследственными или соматическими мутациями в обоих аллелях гена RB1. Ретинобластома в 40% случаев наследуется как аутосомно доминантный признак, при этом у половины больных детей родители в детстве имели тот же диагноз.

Остальные 60% характеризуются спорадической природой возникновения, причины которой до конца не ясны. Для негенетической формы болезни доказано влияние факторов:

  • плохая экология в месте проживания родителей;
  • работа на металлургическом производстве;
  • возраст родителей на момент зачатия старше 40 лет;
  • употребление вредных продуктов.

Спорадический вариант заболевания проявляется у детей старшей возрастной группы, именно он встречается у взрослых людей.

В зрелом возрасте у лиц с мутациями в RB1 велик риск появления других онкологических заболеваний, в том числе первично-множественных опухолей. Иногда у детей с изменениями в структуре гена RB1 диагностируются образования внутри черепа (трилатеральные ретинобластомы). В этом случае наблюдаются аналогичные по морфологической структуре опухоли обоих глаз и эпифиза.

Классификации

Различают:

  • одностороннюю (около 70%),
  • двустороннюю ретинобластому (30%).

При локализации процесса в одном глазу апогей заболеваемости приходится на возраст 24-29 месяцев, билатеральная опухоль проявляется в первый год жизни.

Гистологически выделяют три формы:

  • дифференцированная;
  • недифференцированная;
  • смешанная.

Опухоль с высокой дифференцировкой клеток имеет более благоприятный прогноз, чем другие морфологические варианты. Однако, в процессе жизнедеятельности образования клеточная структура может меняться, вследствие чего появляются недифференцированные клоны.

Классификация по типу роста:

  • эндофитный;
  • экзофитный;
  • диффузный;
  • смешанный.

При эндофитном варианте развития образование поражает центральную часть глазного яблока, разрушая его структуру. Быстроразвивающиеся опухоли приводят к «обсеменению» стекловидного тела участками разного размера, вызывая помутнение прозрачного вещества.

При экзофитном росте узел появляется в подсетчаточном слое (между сенсорной частью и пигментными элементами), провоцирует субтотальную отслойку сетчатки со скоплением жидкости в субретинальном пространстве. Опухоль часто имеет неоднородное бугристое строение с наличием кальцинатов и изменённых сосудов. Диффузная форма болезни встречается редко (2%). Характеризуется истончением сетчатки, скоплением мутного экссудата в передних структурах глаза, формированием спаек.

Двусторонняя и односторонняя ретинобластома классифицируется по международным стандартам TNM. Также врачи выделяют группы по системе ABC и стадии по классификации Reesе-Ellsworth.

Симптоматика

Клинические проявления болезни зависят от локализации, размеров, типа роста образования. Маленькие одиночные узлы могут не иметь симптоматики, быть случайной находкой при офтальмологическом осмотре. Монокулярная ретинобластома с диффузным типом роста часто маскируется под другие заболевания, поэтому диагностируются поздно, имея различные симптомы.

Часто у больных наблюдаются косоглазие, полная или частичная утрата зрения, увеличение внутриглазного давления, болевой синдром, слезотечение, светобоязнь. При узловом поражении двух глаз клиническая картина более чёткая, позволяет быстрее установить диагноз.

Принято выделять 4 стадии клинического течения болезни:

  1. Стадия «покоя» (бессимптомная). Характеризуется отсутствием жалоб. При офтальмологическом осмотре обнаруживается лейкокория («кошачий глаз»), так как опухоль просвечивает через зрачок. Иногда этот симптом наблюдают родители больного ребёнка. Ранний признак внутриглазной опухоли — косоглазие (из-за утраты центрального и бинокулярного зрения).
  2. Стадия глаукомы. Разрастаясь, ретинобластома разрушает структуры глаза, отвечающие за отток жидкости, приводя к развитию вторичной глаукомы. Появляются признаки воспаления (локальная боль, гиперемия, слезотечение, боязнь света).
  3. Стадия прорастания. Отличается появлением экзофтальма разной степени выраженности. Клетки опухоли поражают соседние мягкие ткани, покидая границы орбиты. Разрастаются в придаточных пазухах и субарахноидальном пространстве. Пациента беспокоят ощущение инородного тела «в голове», боль различного характера и интенсивности, мозговая, неврологическая симптоматика.
  4. Стадия метастазирования. Опухоль продолжает расти, вовлекая в процесс оптический нерв и мягкую мозговую оболочку, приводя к поражению мозга. От основного узла отделяются злокачественные клетки и начинают мигрировать по организму с током лимфы и крови, прикрепляясь в отдалённых органах (печень, кости и т. д.). В зависимости от локализации метастатических очагов будут наблюдаться те или иные симптомы, а также признаки интоксикации (слабость, недомогание, головные боли, тошнота).

Диагностика

Диагностика генетических форм ретинобластомы начинается с динамического наблюдения за детьми, чьи родители имели подобный диагноз. Осмотр у окулиста включает изучение структур глазного яблока под обезболиванием, с максимальным расширением зрачка, применением биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии, исследованием ретинальной камерой (RETCAM).

у окулиста

Дополнительные методы диагностики:

  • УЗИ глаз;
  • КТ;
  • Рентгенологическое исследование орбит, придаточных синусов;
  • Радиоизотопное обследование костей с технецием 99mТc и мягких тканей с цитратом галлия 67Ga;
  • МРТ;
  • Анализ состава костного мозга, спинномозговой жидкости.

Больные дети консультируются офтальмологом, неврологом, отоларингологом, генетиком. После выполнения комплексной диагностики врачи оценивают распространенность процесса и выставляют стадию заболевания, планируя лечебные мероприятия.

Методы лечения

Лечение ретинобластомы проводят, учитывая стадию болезни, гистологический тип опухоли, особенности роста. Как правило, используется комплексный подход. При двусторонней локализации для каждого глаза вырабатывается лечебный план.

Применяемые методы лечения и комбинации:

  • классический хирургический;
  • лучевой;
  • лекарственный (химиотерапия);
  • альтернативный (криодеструкция, фотокоагуляция, брахитерапия).

операция

Онкологи стремятся выполнять органосохранные операции и ориентироваться на консервативную тактику ведения больных при ретинобластоме. Если размер опухоли не превышает 7 мм, и она расположена в передних слоях сетчатки, часто выполняют криодеструкцию. При повреждении задних отделов и диаметре узла не более 4 мм применяется фотокоагуляция. Возможно использование термотерапии, когда на образование воздействуют ультразвуковые, инфракрасные и микроволны.

В запущенных случаях при выраженном внутриглазном разрастании опухоли, прогрессировании глаукомы, потери и невозможности вернуть зрительную функцию, производится удаление органа с последующим протезированием. При экстраокулярной локализации узла показана экзентерация глазницы.

Распространённые процессы с вовлечением нервных структур и наличием метастатических отсевов лечат химиопрепаратами. Хороший результат даёт комбинация Винкристина, Этопозида, Карбоплатина. Во второй линии химиотерапии часто применяют Ифосфамид, Доксорубицин. Системное использование препаратов можно сочетать с локальным воздействием (введение Мелфалана непосредственно в стекловидное тело).

В ряде случаев ретинобластому облучают, так как она чувствительна к радиотерапии. Воздействовать на опухоль можно дистанционно и контактно, с помощью специальных веществ. Доза и схема облучения рассчитывается индивидуально для каждого пациента.

Осложнения и последствия

Ретинобластома — серьёзная патология, которая при отсутствии врачебного вмешательства способна привести к потере глаза и летальному исходу. Однако, и само лечение, часто травмирующее, тяжёлое, сопряжено с рядом осложнений и негативных последствий.

После хирургических манипуляций часто наблюдаются косметические дефекты и необратимая потеря зрительной функции.

Лучевая терапия способна привести к осложнениям:

  • ксероз;
  • катаракта;
  • постлучевой кератит;
  • потеря ресниц;
  • радиационная нейропатия;
  • потеря зрения.

Во время сеансов возможно возникновение кровотечения, появление ожогов и других побочных эффектов.

Осложнения, которые ожидают при проведении химиотерапии, стандартные: тошнота, слабость, общее недомогание, отсутствие аппетита, выпадение волос, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и других органов.

Прогноз

При ранней постановке диагноза и начале лечения прогноз благоприятный. У большинства детей добиваются полного выздоровления.

После энуклеации глаза также отмечается высокая выживаемость, несмотря на косметический дефект и потерю глаза как зрительного органа.

Неблагоприятный прогноз при ретинобластоме будет, если опухоль прорастает зрительный нерв, хориоидальную оболочку, другие соседние структуры. Наличие отдалённых метастатических очагов резко снижает 5-летнюю выживаемость. При отсутствии лечения пациента ждёт летальный исход: ребёнок умирает от поражения головного мозга или метастазов.

При своевременной комплексной врачебной помощи, организованной в специализированных медицинских учреждениях, выживаемость при монокулярной форме ретинобластомы достигает 95%, а при бинокулярной — 85-90%.

Профилактика

Основной профилактической мерой считается планирование беременности у родителей с наследственным типом болезни. Будущие родители должны пройти медико-генетическое исследование, получить консультацию врача-генетика. Дети из групп риска обязаны быть под постоянным динамическим контролем окулиста.

К общим профилактическим мероприятиям спорадической ретинобластомы относят здоровый образ жизни и исключение влияния негативных факторов на организм.

 

Ретинобластома — серьёзное заболевание, которое может резко ухудшить качество жизни ребёнка, даже привести к гибели. Если опухоль обнаружена на ранней стадии, а пациенту назначено специальное лечение, то исход заболевания, как правило, благоприятный. Вследствие того, что данная патология связана с наследственной предрасположенностью, дети, у которых в роду были случаи заболеваемости ретинобластомой, должны быть определены в группы риска, находиться под контролем врачей.

Ссылка на основную публикацию