Всё, что нужно знать об аденокарциноме толстой кишки

Аденокарцинома толстого кишечника — самая распространенная форма рака этого отдела. В то же время, это и одна из наиболее изученных патологий опухолевой природы в толстом кишечнике. За период ее исследования были выработаны рабочие алгоритмы лечения, даны рекомендации по ее профилактике.

Железистый рак толстой кишки

Причины

Достоверно не установлены все причины, вызывающие образование аденокарцином. При изучении патогенеза опухоли обнаружена прямая взаимосвязь ее появления с мутациями ряда генов в клетках кишечника. Однако, что именно в повседневной деятельности человека могло бы провоцировать эти мутации доподлинно неизвестно.

Длительное время среди факторов риска значительная роль отводилась наследственности. Данные современных работ по этому вопросу противоречивы. Обнаружено, что имеющие отягченную наследственность члены семьи заболевают только в 33% случаев. При этом в общем профиле заболеваемости РТК наследственности отводится лишь 3-5% от всех случаев аденокарциномы. Остальные случаи имеют спорадический характер — появляются «de novo», то есть впервые, из-за действия иных факторов.

К иным факторам относят:

  1. Особенности диеты. Довольно высокий процент заболевших аденокарциномой имеют различные алиментарные нарушения — ожирение, избыточная масса тела, пищевые излишества.
  2. Полипы кишечника. Представляют собой доброкачественные образования, довольно часто встречающиеся у лиц более старшего возраста. Большинство пациентов с раком толстого кишечника до постановки диагноза «аденокарцинома» имели в анамнезе полипы, локализация которых соответствовала таковой у опухолей.
  3. Перенесенные в прошлом заболевания онкологического характера у женщин и мужчин — опухоли матки, яичников, молочных желез, простаты, яичек. В этом случае аденокарцинома рассматривается рядом исследователей как рецидив предыдущей онкологии. Доказательств этому, как и опровержений, соответствующих принципам доказательной медицины, пока не выдвинуто.
  4. Воспалительные заболевания толстой кишки. В 1925 г. была впервые доказана взаимосвязь между длительно существующей (8 — 12 лет) тяжелой формой неспецифического язвенного колита и колоректальным раком. Было обнаружено, что даже слабовыраженная дисплазия эпителия при этом заболевании способна превращаться в злокачественную опухоль. Далее, работы различных исследователей показали, что аденокарцинома может возникать и при других длительно существующих воспалительных процессах в кишечнике.
  5. Возраст. Рак толстого кишечника довольно редко встречается в возрасте до 40 — 50 лет, однако 10% случаев приходится на молодой и подростковый возраст.
  6. Гиподинамия.
  7. Вредные привычки (курение, частые приемы алкоголя) связывают с прямым токсическим действием на эпителий кишечника. Статистические данные говорят о высоком проценте среди больных, лиц, систематически употребляющих алкоголь/никотин. Одновременно, эта категория пациентов имеет погрешности в диете и часто страдает от гиподинамии.
  8. Сахарный диабет.

Читайте также: Аденокарцинома: общие сведения о железистом раке

Симптомы и признаки

Признаки аденокарциномы длительное время отсутствуют. Абсолютно бессимптомный период длится, по разным данным, около 6 -12 месяцев. Под конец этого срока возникают и медленно нарастают первые симптомы, имеющие неточный характер и напоминающие типичные диспептические расстройства. При локализации в правой половине кишечника симптомы могут отсутствовать вплоть до Ⅲ стадии. Левостороннее расположение уже на ранних этапах дает следующие симптомы:

  • вздутие живота, особенно после еды;
  • нарушение передвижения газов;
  • расстройства стула в виде чередующихся поносов и запоров;
  • слабовыраженные болезненные ощущения в области живота без точных характеристик — то появляется самостоятельно, то после еды, имеет разную интенсивность и продолжительность;

По мере прогрессирования аденокарциномы и прорастания ее в просвет кишки или внутрь окружающих тканей появляются более серьезные специфические симптомы:

  • быстрая утомляемость без предшествующей значительной физической или повседневной двигательной активности;
  • постоянная слабость, одышка;
  • перманентная субфебрильная температура — 37,2 — 37,5;
  • снижение веса без изменений в диете;
  • ощущение дискомфорта в животе, уплотнение в отдельном (соответствующем опухоли) участке живота;
  • кровянистые, содержащие слизь каловые массы нормальной консистенции;
  • дискомфорт или боль в прямой кишке при дефекации, в положении сидя;
  • недержание кала;
  • постоянные позывы к опорожнению, не приносящие облегчения либо ложные;
  • постоянные поносы на фоне привычной диеты, иногда с примесью крови;
  • покалывания в брюшной полости, в прямой кишке;
  • изменение запаха кала в более неприятную сторону.

Важно!!! Иногда даже явные признаки и пальпируемая сквозь брюшную стенку опухоль не говорят о бессмысленности всякого лечения и безнадежности ситуации.

Отсутствие симптомов на протяжении всего периода болезни встречается в 2 — 2,5% случаев.

Среди всех эпизодов рака толстой кишки правая ее половина поражается в 36,6% случаев, левая — в 42%. Наиболее часто заболевание обнаруживается в области слепой и сигмовидной кишки.

При локализации в правой половине толстой кишки, особенно в области слепой кишки, кишечная непроходимость наблюдается крайне редко. Левостороннее расположение в большинстве случаев сопровождается острой и подострой непроходимостью и необходимостью госпитализации.

При расположении в правой половине кишечника и в ободочной кишке аденокарцинома имеет экзофитный тип роста, напоминает полип на короткой широкой основе. Ворсинчато-папиллярную форму имеет значительно реже и выглядит как совокупность разветвлений на тонкой длинной ножке. Здесь опухоль располагается в слизистом и подслизистом слоях, медленно прорастая мышечную оболочку до серозной. Только на последних стадиях занимает всю окружность.

Левосторонняя локализация характеризуется в основном инфильтрирующим ростом. Опухоль занимает всю окружность кишки и быстро прорастает в окружающие ткани, вызывая непроходимость.

Гистологические виды аденокарцином

Степень дифференциации клеток аденокарциномы толстого кишечника в значительной мере определяет тактику лечения. Чем более высокую степень дифференциации имеет опухоль, тем более благоприятен исход и тем более высока вероятность успеха хирургического вмешательства.

  • Высокодифференцированная аденокарцинома стенки толстой кишки. По своей структуре максимально приближена к нормальным клеткам кишечника и отличаются, в основном, тенденцией к постоянному медленному росту. Такой рак протекает наименее агрессивно. Схожесть патологических и здоровых клеток несколько затрудняет определение границ опухоли. Хирургическое лечение оказывается эффективным в большинстве случаев.
  • Умеренно дифференцированная аденокарцинома структур толстой кишки. Клетки по гистологической структуре отдаленно напоминают нормальные, иногда сохраняют часть функций здоровых клеток. Отличается более быстрым ростом, повышенной способностью прорастать в окружающие ткани. Умеренно дифференцированная аденокарцинома в различных отделах толстой кишки имеет различный прогноз в отношении излечения.
  • Низкодифференцированная аденокарцинома оболочек толстой кишки. Наиболее серьезный тип опухоли. Клетки напоминают примитивные, неспециализированные эпителиальные клетки. Полностью утрачивают все функции кроме деления. Отличается высокой агрессивностью, быстрым пролиферативным (внутрь окружающих тканей) ростом. Несмотря на явное отличие от здоровых тканей, границы опухоли трудно различимы. Метастазы появляются на ранних стадиях. Хирургическое лечение малоэффективно.

Тубулярная аденокарцинома

Гистологически состоит из соединительнотканной стромы (основы) и железистой паренхимы. Развивается как доброкачественный полип и в начале заболевания может иметь размеры от долей миллиметра до сантиметра и более. Рост безболезненный, бессимптомный. Железистые структуры способны продуцировать слизистый секрет. По мере роста полипа в его структуре постепенно образовываются очаги дисплазии эпителия, прорастающие как внутрь, так и наружу — формируется карцинома. Прогноз относительно благоприятный.

Муцинозная (слизистая) аденокарцинома

Опухоль состоит из чередующихся участков эпителия и областей внеклеточного муцина. Последний составляет основную часть массы новообразования. Помимо экстрацеллюлярного расположения слизь в больших количествах обнаруживается и в части самих раковых клеток. Гистологически представляет собой совокупность кистозных полостей, заполненных тягучим содержимым, в котором плавают разной степени дифференциации клеточные структуры (в заключениях всегда указывается как низкодифференцированная опухоль). Между полостями обнаруживаются соединительнотканные септы. Границы нечеткие. Особенность образования — слабая чувствительность к терапии, в том числе, лучевой. Диагноз устанавливается лишь в случае, когда более 50% от объема опухоли представлено внеклеточной слизью. Прогноз неблагоприятный.

Темноклеточная аденокарцинома

Темноклеточная аденокарцинома при раке толстой кишки встречается в 1-4% случаев. Представляет собой совокупность гнезд базальных клеток с повышенной митотической активностью. Имеет форму узла на ножке, широком основании или в толще тканей. Считается довольно сложной в лечении. Длительное время растет бессимптомно, медленно прорастая в окружающие органы.

Классификация аденокарцином в зависимости от локализации

Прямая кишка

Основные симптомы — кровянистые выделения уже на ранних этапах заболевания. Встречается у абсолютного большинства больных. Чаще всего это высокодифференцированная аденокарцинома проксимальных отделов прямой кишки. Выделения не отличаются обильностью за исключением случаев изъязвлений опухоли. Нарушена регулярность испражнений. Запоры развиваются из-за рефлекторного спазма и обтурации просвета прямой кишки. В дальнейшем возникают тенезмы — боли жгучего, тянущего, режущего характера во время и вне акта дефекации. При расположении опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах кишки у больных наблюдаются поносы. По мере прорастания карциномой нервов крестцового сплетения тенезмы и боли в области поясницы и крестца усиливаются. При этом, дифференцированная сильно, аденокарцинома прямой кишки будет расти медленнее, поэтому болевые ощущения появятся только при больших ее размерах.

Слепая кишка

Особенность этого расположения — длительное отсутствие симптомов кишечной непроходимости. Опухоль может достигать значительных размеров, что в совокупности с экзофитным (в просвет кишки) ростом, тем не менее, не нарушает транспорт содержимого в направлении ректума. Часто сами пациенты обнаруживают опухоль пальпаторно, но не имеют выраженных жалоб на общее состояние (или не связывают их с опухолью). Полностью заполняя просвет, аденокарцинома начальных отделов слепой кишки может приводить к застою пищевых остатков вблизи червеобразного отростка (аппендикса). Это провоцирует симптомы аппендицита и обращение больного за помощью. Длительно существующая, прорастающая в стенки и окружающие ткани опухоли сопровождается болью и другими симптомами (см. симптомы).

Сигмовидная кишка

Высокодифференцированная аденокарцинома, в зависимости от отдела сигмовидной кишки, где она образовалась, может иметь некоторые различия в симптомах, которые, к слову, развиваются гораздо быстрее, если это умеренно дифференцированная или недифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки. При расположении в ректосигмоидном отделе аденокарцинома проявляется подобно раку прямой кишки: тенезмами, запорами, чередующимися с поносом и т.д. (см. выше). Проксимально (ближе к нисходящему отделу) расположенные очаги сопровождаются нарушениями перемещения каловых масс. Имея преимущественно циркулярный характер, опухоль приводит к сужению просвета кишки и застою кала выше места стеноза. Скопление последнего усиливает воспаление и стимулирует выработку слизи. Постепенно развиваются процессы гниения и брожения, что приводит к частичному разжижению кала и его выхода через суженный просвет кишки в нижние отделы — появляется основной симптом рака сигмовидного отдела — понос жидким содержимым с примесью гноя и слизи. Практически всегда присутствует болевой синдром, особенно выраженный если это аденокарцинома сигмовидной кишки, 3 стадия.

Ободочная кишка

При аденокарциноме восходящего отдела ободочной кишки, даже последние стадии заболевания не вызывают значительных нарушений при экзофитном росте, который встречается преимущественно здесь. Кишечник в этом сегменте имеет широкий просвет, а содержимое здесь преимущественно жидкой или среднеплотной консистенции. Поэтому железистый рак этих отделов длительное время протекает бессимптомно. Основными признаками могут быть усталость и дискомфорт (тяжесть, ноющие слабые боли, урчание) в правой половине живота и посредине брюшной стенки. При изъязвлениях к симптомам добавляется слабость из-за анемии. Крови в кале нет.
Нисходящий отдел, как и сигмовидная и прямая кишки, содержат плотные каловые массы, а опухоль здесь растет циркулярно, что вызывает изменения в частоте и характере актов дефекации.

Метастазирование и другие осложнения

Рост аденокарцином толстой кишки преимущественно медленный и на первых порах в основном экзофитный. Воспаление, сопровождающее заболевание, может распространяться на смежные органы и ткани, вызывая соответствующие симптомы гастрита, панкреатита, холецистита, гепатита и т.д. По мере развития появляются более серьезные осложнения, соответствующие распространенности процесса путем метастазирования. Такая распространенность отображена в классификациях рака толстой кишки.

Упрощенно она имеет следующий вид:

1-я степень. Опухоль находится в пределах первичной локализации.
2-я степень. Отмечается распространение на окружающие кишку ткани.
3-я степень. Опухоли метастазируют в лимфатические узлы.
4-я степень. Обнаруживаются раковые пролифераты в других, отдаленных органах.

Осложнения при первой степени выражаются нарушениями перемещения каловых масс, моторной функции кишечника, анемиями в случае изъязвления опухоли. а вторая дополняется признаками воспаления вовлеченных органов с нарушением их функций.

3-я степень характеризуется вовлечением регионарных лимфатических узлов, преимущественно, по ходу соответствующих отделам кишки кровеносных и лимфатических сосудов. На общее состояние раковый процесс в местных лимфатических узлах влияет незначительно (то есть, не дополняет уже существующие на этой стадии симптомы). Однако, для прогноза заболевания наличие метастатической аденокарциномы в узлах за пределами прямой кишки — плохой признак. На этой стадии в лимфатической системе выявляются раковые клетки и белки, способные «оседать» в других органах и тканях. Как правило, метастазы в лимфоузлах дают повод предположить о наличии еще не обнаруженных раковых эмболов в других органах. С их определением, процессу присваивается 4-я степень.

Прогноз и продолжительность жизни

По разным данным летальность от рака при своевременном выявлении, плановой подготовке и успешных операциях составляет 2-5%. Согласно общей статистике, при аденокарциноме толстой кишки после радикального хирургического лечения продолжительность жизни более 5 лет наблюдалась у 39 -69% пациентов. Неблагоприятный прогноз после лечения аденокарциномы прямой кишки — 65% больных прожили меньше 5 лет. Наибольшая выживаемость и прогнозы на восстановление наблюдается у лиц с диагнозом «аденокарцинома сигмовидной» или «поперечной ободочной кишки» — 65% из них прожили более 5 лет. Смертность в короткие сроки после операций составляет 11% от общего числа умерших.

Наиболее благоприятный прогноз при аденокарциномах (5 лет живут около 59% больных этой формой), особенно слепой кишки, поскольку операции здесь имеют относительно легкие последствия. При слизистом раке выживаемость составляет 40%, а при темноклеточной аденокарциноме — 46%.

Паллиативные операции при радикально неоперабельном раке продлили жизнь на 5 лет 10% больных. К ним можно отнести и хирургическое лечение опухолей ректума. Здесь очень низкий процент выживания при аденокарциноме прямой кишки, даже после проведенной операции обусловлен быстрым метастазированием в окружающие параренальные узлы, а оттуда в окружающие органы.

Диагностика заболевания

Включает последовательное выяснение особенностей организма больного, его образа жизни, сопутствующих заболеваний, характера ракового процесса, показаний и противопоказаний к тем или иным видам терапии.

Состоит из этапов:

  1. Сбор анамнеза, в том числе семейного.
  2. Физикальное обследование, включающее тщательный осмотр, пальцевое ректальное исследование, выяснение особенностей рациона.
  3. Комплекс лабораторных методов: биохимический и развернутый клинический анализ крови, определение онкомаркеров, диагностика свертывающей функции крови, анализ мочи.
  4. Инструментальные методы. Предусматривает тотальную колоноскопию, забор материала для биопсии. Такие методы позволяют визуально оценить опухоль (размеры, положение, макроскопические особенности), определить угрозу осложнений. Биопсия может давать ложноотрицательные результаты, в особенности, при подслизистом росте. В этом случае показана узкоспектральная эндоскопия, хромоэндоскопия, флуоресцентная диагностика.
    При невозможности тотальной колоноскопии необходимо провести КТ-колоноскопию или ирригоскопию.
  5. КТ органов брюшной полости с использованием внутривенного контрастирования, УЗИ брюшной полости. КТ необходима для исключения наличия метастазов и уточнения распространенности процесса. Проводится также при планировании иссечения опухоли в печени. Также используется при подозрении на метастазы в головном мозге.
  6. Рентгенография грудной клетки либо КТ. Проводится для исключения метастазов в легкие и лимфоузлы средостения.
  7. УЗ-колоноскопия в случае планирования иссечения ворсинчатых новообразований ободочной кишки.
  8. Остеосцинтиграфия в случае подозрений на метастазы в кости.
  9. ПЭТ-КТ. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография предполагает введение в сосуды радиоактивного индикатора, который активно накапливается в клетках с усиленным обменом — в раковых клетках. Несмотря на относительную дороговизну считается необходимым методом диагностики в развитых странах, где без данных такого исследования лечение рака толстой кишки не проводится.
  10. Лапароскопия при подозрении на распространение процесса по брюшине.
  11. Консультация узких специалистов для выяснения функционального состояния органов и систем. Особенно необходима при планировании хирургического лечения.

Лечение

Хирургия

Рекомендовано рассматривать хирургическое удаление как основное лечение. Объем его подбирается индивидуально в зависимости от распространенности процесса и вовлеченности сосудистого русла и нервных структур.
Ранний рак может быть показанием к органосохраняющим способам лечения, например, к эндоскопическим резекциям слизистой оболочки в пределах поражения.

При раке Ⅱ- Ⅲ степени показано хирургическое лечение с предшествующей или последующей химиотерапией или без таковой. Объем вмешательства зависит от распространенности и характера опухоли. Может выполняться полная колэктомия (резекция всей ободочной кишки), гемиколэктомия (удаление половины толстой кишки), колэктомия сигмовидной кишки (иссечение всей сигмовидной кишки). Лимфатические узлы, примыкающие к удаленному участку, также вырезают.

Ⅳ степень может быть противопоказанием к операции в виду ее бесперспективности. Например, в случае множественных метастазов, при обширных прорастаниях в рядом расположенные структуры, комплексное удаление которых несовместимо с жизнью, при необходимости полного удаления пораженного органа (помимо кишечника).

При раке прямой кишки проводится тотальная мезоректальная эксцизия (удаление всей прямой кишки и рядом расположенных тканей) или местная резекция (при небольших размерах опухоли без факторов негативных прогнозов).

Химиотерапия

Различают адъювантную и неоадъювантную химиотерапию. Первая проводится после хирургического удаления очага для уменьшения риска рецидива, вторая — перед удалением, с целью уменьшения объемов опухоли.

Адъювантная «химия» прямо не показана при 1-й и 2-й стадиях. Обычно оказывается достаточно хирургического вмешательства. Однако, при низкодифференцированных опухолях такой метод может оказаться целесообразным.

3-я стадия считается показанием к химиотерапии. Считается, что 3-х месячный курс химиотерапии по эффективности в отношении 3х-летней выживаемости не уступает 6-ти месяцам терапии.

На 4-й стадии химиотерапия иногда единственный способ продлить жизнь больному. В таком случае говорят о паллиативной химиотерапии.

Лучевая терапия

Предполагает использование жесткого рентгеновского излучения. Суть метода в воздействии на активно делящиеся клетки. Кроме того, облучение приводит к разрушению ДНК раковых клеток и остановке их деления.

Проводимая перед операцией, лучевая терапия уменьшает объемы опухоли, снижает риск рецидива. Может использоваться в виде короткого курса перед операцией, либо в комплексе с химиотерапией на протяжении более длительного периода. После курса облучения необходим перерыв для затухания симптомов побочных действий. Только после этого можно проводить операцию.

Если опухоль было сложно удалить или есть подозрение, что в организме остались раковые клетки, лучевая терапия проводится после операции.

Питание во время прохождения лечения и в период реабилитации

Питание в послеоперационном периоде в зависимости от методов, продолжительности и последствий лечения может значительно варьировать. Общие рекомендации включают:

  • исключение жирной, острой, сладкой еды;
  • коррекцию количества клетчатки в пище относительно результатов лечения;
  • преобладание жидкой и средней консистенции пищи;
  • повышение количества принимаемой жидкости.

В целом, принимаемая пища должна иметь минимальное раздражающее на стенки кишечника действие, быть легкоусвояемой, по возможности натуральной, разнообразной. Консистенция подбирается в зависимости от возможностей сохраненных отделов кишечника.

Профилактика

Специфической профилактики не существует. Ввиду определенной связи между диетой и частотой заболевания, рекомендовано ограничить употребление красного мяса и жиров животного происхождения. Показано обогащение рациона клетчаткой, фруктами. Их содержание улучшает перистальтику, ускоряет продвижение каловых масс и снижает время контакта канцерогенов (токсины бактериальные и содержащиеся в обработанной пище) с эпителием кишечника, что теоретически уменьшает риск развития онкологии. К алиментарному фактору профилактики можно отнести и коррекцию физической активности, имеющей, как и клетчатка пищи, положительное влияние на перистальтику кишечника.

Доказанная способность полипов кишечника приобретать злокачественный характер, диктует необходимость их удаления уже на ранних стадиях. Показан ежегодный скрининг пациентов с обнаруженными доброкачественными образованиями кишечника, лиц имеющих отягощенный семейный анамнез (случаи рака в семье) и больных, перенесших лечение онкологии в прошлом.

Важно!!! Все большую популярность приобретает мнение о преимущественном влиянии характера питания на частоту случаев аденокарцином. В поддержку этого факта говорит более высокий процент эпизодов заболевания в высоких социальных слоях общества в сравнении с менее обеспеченными.

Для любого человека, несомненно, постановка диагноза «рак» затмевает остальные жизненные вопросы. Часто человек воспринимает это как приговор, как бы банально это не звучало. Однако статистика показывает, что приговор далеко не всегда приводится в исполнение — около 65% больных после курса лечения продолжают вести относительно полноценный образ жизни. Разве не стоит побороться, чтобы войти в эти самые 65%? Если не ради себя, то ради тех, чьи руки готовы поддерживать из последних сил…

Ссылка на основную публикацию