Аденокарцинома простаты (предстательной железы)

Аденокарцинома простаты — наиболее распространенная форма рака предстательной железы. Изначально развиваясь из секреторного эпителия органа и ограничиваясь его пределами, опухоль, прогрессируя, приобретает все более злокачественный характер, постепенно прорастая в окружающие ткани и давая метастазы по всему организму.

Лечение аденокарциномы предстательной железы

Причины развития

Причины, достоверно приводящие к развитию аденокарциномы предстательной железы, пока изучены недостаточно, однако ряд таких причин уже выявлен. Точно установлено не менее 3-х факторов риска развития рака простаты: возраст, наследственность, национальность, образ жизни и питание.

  • Возраст

Возраст считается, наравне с наследственностью, одним из основных факторов риска. В возрасте 40 — 59 лет рак в субклинической или клинической форме, а также в виде отдельных очагов условно предраковых гиперплазий встречается у 1-го из 39 мужчин. От 60 до 69 лет этот показатель составляет 1 больной на 14 здоровых, а после 70 лет — 1 из 7-ми мужчин имеет признаки рака простаты, причем в 95% случаев это именно аденокарцинома предстательной железы.

  • Наследственность

Если родственник пациента имел рак предстательной железы, риск возрастает вдвое. Если же в семье два и более родственника с этой онкологией, риск увеличивается в 5 — 11 раз. При этом «семейный» рак в 9% случаев имеет истинный наследственный характер, то есть связан с наследственно передаваемым дефектом ряда генов. Такой рак более вероятен у лиц, имеющих в семье троих и более родственников с аденокарциномой, либо двоих, но с ранней онкологией (появившейся до 55 лет).

  • Национальность

Самая высокая частота обнаружения рака предстательной железы наблюдается у афроамериканцев. Самая же низкая частота обнаружения аденокарциномы и рака предстательной железы в целом, у китайцев и японцев. При этом частота обращений к урологу с целью профилактики среди представителей этих же национальностей одна из самых высоких в мире.

Классификация аденокарцином простаты

Классификация по Глисону

Подсчет количества баллов по Глисону считается наиболее удобной системой определения стадии аденокарциномы простаты.

Метод основан на доказанности факта, что аденокарцинома простаты в своем составе имеет участки с различной степенью дифференциации клеток. Это обусловлено мультицентричностью первичных очагов опухоли — она развивается сразу в нескольких участках железы. Действительно, в каждом послеоперационном материале при исследовании обнаруживается 1-5 разных участков.

Для исследования необходимы морфологические материалы больного — материалы полученные посредством толстоигольной биопсии либо в ходе оперативного вмешательства. Такие материалы забираются с разных участков и анализируются. Каждому участку присваивается определенный балл. Далее суммируются баллы наиболее распространенного компонента и второго по распространенности.

Нужно понимать, что степень злокачественности процесса, определенная по тканям биопсии и по послеоперационному материалу, может значительно различаться из-за недостаточного количества биоптата, плохого его качества, однородности. Оценка градации не имеет зависимости от размеров железы.

Оценивая степень дифференцировки аденокарциномы простаты по Глисону, учитывают ряд обстоятельств:

  • микроочаги опухоли, не превышающие в размере 1 мм, не могут оцениваться по Глисону, поскольку объем опухоли имеет недостаточные размеры для получения истинной картины градации;
  • оценке в баллах и их суммированию подлежат все участки ацинарной аденокарциномы, полученные в биопсийном или операционном материале;
  • по материалу биопсии не рекомендовано оценивать баллами аденокарциномы с суммой по Глисону меньше 5. По мнению ряда специалистов, индекс Глисона в пределах 2-4 с высокой вероятностью даст ложное представление касательно степени дифференциации процесса. В такой ситуации предварительное заключение о дифференциации часто пересматривается после оперативного вмешательства;
  • оценивая биоптаты, высокодифференцированные участки, составляющие не менее 5% объема материала не учитываются, в то время, как участки с низкой дифференциацией берутся во внимание независимо от их объема в материале;
  • ранее проведенное по поводу карциномы лечение всегда влияет на морфологию опухолевых структур и отражается на степени градации по Глисону, поэтому в практике рекомендуется, в первую очередь, оценивать степень лечебного патоморфоза опухоли.

Система баллов градации при оценке аденокарциномы простаты по Глисону имеет следующий вид:

БаллыМорфологические критерии
1 баллпрорастание стромы минимальное, обнаруживаются мономорфные округлые единичные структуры, размеры желез средние, ядра относительно мономорфны
2 баллаинвазия незначительная, сохраняются границы между стромой и железами, обнаруживаются одиночные, с некоторым полиморфизмом, структуры округлой формы, ядра мономорфные, размеры желез средние
3 баллаопределяется выраженное стромальное прорастание, железы угловатые, имеют различные формы с включением папиллярных и крибриформных компонентов и структур; различные по величине железы, преимущественно средние и большие; цитоплазма темная, базофильная, умеренный ядерный полиморфизм
4 баллаобнаруживается явная инвазия стромы, структуры в биоптате микроацинарные, папиллярные, криброформные, железы имеют самый различный размер, определяется явный полиморфизм ядер, цитоплазма темная либо светлая
5 балловвысокая митотическая активность клеток, резко выраженный, легко определяемый полиморфизм ядер, в материале обнаруживаются солидные, комедокарциноматозные комплексы с едва определяемыми просветами желез, стромальное прорастание явно выражено

В процессе определения градации по Глисону при суммировании всех баллов можно получить представление о тяжести заболевания. Чем выше показатель — тем агрессивнее процесс.

В целом, критическим считается показатель 6 баллов по Глисону. С этой величины принято говорить о локализованном раке простаты.

7 баллов по Глисону в сумме показателей говорит о серьезной патологии, лечение которой нужно начинать незамедлительно.

8 баллов и более говорят об аденокарциноме, давшей метастазы в отдаленные органы и лимфатические узлы. При этом чем выше балл, тем выше вероятность обширных метастазов, возможно, невидимых в начале процесса.

Классификация TNM

Согласно предложению Международного противоракового союза разработана специальная классификация TNM, применяемая исключительно для аденокарциномы простаты. Как и в классической TNM-классификации, Т здесь обозначает первичный очаг, N и М — лимфоузлы и метастазы, соответственно.

Классификация TNM для аденокарцином простаты:

Т — обозначение первичного очага опухоли:

  • ТХ — оценить первичную опухоль не представляется возможным из-за недостаточности данных;
  • Т0 — первичная опухоль не была определена;
  • Т1 — опухоль в предполагаемом первичном очаге никак не определяется клинически: ни пальпаторно, ни при помощи визуализирующих специальных методов исследования;
  • Т1а — опухоль обнаруживается случайно при гистологическом исследовании биоптата и составляет не более 5% от полученной резецированной ткани;
  • Т1b — аденокарцинома предстательной железы обнаружена случайно путем исследования полученного гистологического материала и составляет 5% и более от общего количества материала;
  • Т1с — опухоль выявлена целенаправленно путем исследования материала игольной биопсии, проводимой из-за повышенного содержания простатспецифического антигена;
  • Т2 — опухоль расположена в пределах тканей железы либо распространяется в толщу капсулы без ее прободения и распространения на окружающие ткани;
  • Т2а — опухоль поразила 1/2 доли или менее;
  • Т2b — опухоль распространилась более чем на половину одной доли, но не затронула обе сразу;
  • Т2с — опухоль располагается в пределах двух долей;
  • В случае обнаружения опухоли в обеих долях железы путем проведения игольной биопсии, но при отсутствии возможности определить ее пальпаторно или аппартно, ее следует классифицировать как Т1с;
  • Т3 — опухоль имеет распространение за пределы капсулы;
  • Т3а — опухоль выходит за пределы капсулы простаты и имеется микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря;
  • Т3b -опухоль распространилась на один или оба семенных пузырька;
  • Распространение опухолевого процесса на верхушку железы или в ее капсулу классифицируется как Т2;
  • Т4 — опухоль несмещаемая или таковая, которая распространилась на соседние тканевые структуры (исключая семенные пузырьки): отделы прямой кишки, наружный сфинктер, мышцу, подымающую ткани заднего прохода, тазовую стенку.

N — отображает рядом расположенные (регионарные лимфатические узлы):

Для простаты регионарными лимфоузлами принято считать лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже относительно места разделения общих подвздошных артерий. Эта категория (N) не отображает сторону расположения регионарных метастатических очагов.

  • NX -присваивается процессу если нет достаточно информации, чтобы оценить регионарные лимфатические узлы;
  • N0 — при обследовании не было обнаружено метастазов в лимфатических узлах;
  • N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах обнаружены;
  • Если размер метастазов менее 2 мм, они обозначаются как pN1mi.

М — отражает ситуацию с отдаленными метастазами:

  • МХ — определение отдаленных очагов метастазов невозможно;
  • М0 — отсутствуют признаки отдаленных очагов;
  • М1 — обнаружены отдельные отдаленные метастазы;
  • М1а — обнаружено поражение нерегионарных лимфатических узлов;
  • М1b — выявлены поражения костных структур;
  • М1с — метастазы расположены в различных органах и системах.

Стадии

В зависимости от сочетания критериев Т, N и М определяют стадию заболевания:

Стадия IT1, T2aN0M0
Стадия IIT2b, T2cN0M0
Стадия IIIT3N0M0
Стадия IVT4N0M0
Любая TN1M0
Любая TЛюбая NM1

Согласно данному стадированию каждая последующая стадия отличается от предыдущей степенью распространенности в пределах железы и окружающих тканей.

Так, аденокарцинома простаты 2 степени предполагает распространение на обе доли, тогда как 1-я говорит о локализации опухоли в пределах одной. На 3-й стадии отмечается уже прободение капсулы на окружающие ткани. 4-я степень предполагает любое распространение опухоли (даже в пределах 1-й доли железы), но с вовлечением хотя бы одного лимфатического регионарного узла.

Гистологические виды

  • Ацинарная аденокарцинома предстательной железы это инвазивная форма опухоли из атипичных эпителиальных секреторных клеток простаты. Для гистологической картины характерно высокое разнообразие. Чаще всего это совокупность перемешанных между собой мелких клеточных структур с признаками ядерной атипии и нормальных секреторных или протоковых структур. Опухолевые ацинарные структуры имеют разный размер, местами могут сливаться . Иногда опухоль представлена тяжами, островками или пластами клеток.
    Простым языком, ацинарная злокачественная аденокарцинома простаты — совокупность нормальных и раковых, собранных в различные структуры, клеток. Степень дифференциации может быть различной.
  • Мелкоацинарная аденокарцинома тканей предстательной железы — гистологический вид (или форма) ацинарной аденокарциномы. Составляет основную долю от случаев обнаружения аденокарцином. Как видно из названия, представлена многочисленными мелкими секреторными клетками.
  • Высокодифференцированная мелкоацинарная аденокарцинома предстательной железы представляет собой типичные железистые структуры и секреторные клетки, отличающиеся от нормальных только склонностью к постоянному делению. Такая опухоль растет достаточно медленно.
    Если же в биоптате обнаруживаются клетки имеющие признаки нормальных, но отличающиеся характеристиками органелл, при этом атипизм незначителен, такую опухоль относят к умеренно дифференцированному типу. Прогноз в этом случае менее обнадеживающий.
  • Низкодифференцированная мелкоклеточная аденокарцинома предстательной железы относится к агрессивным формам заболевания и отличается высокой смертностью. Клетки такой опухоли абсолютно отличны от нормальных и склонны к быстрому росту вглубь окружающих тканей.
  • Светлоклеточная и темноклеточная формы отличаются, соответственно, слабой и сильной склонностью к окрашиванию во время приготовления гистологических материалов, что означает значительные изменения в цитоплазме.

Диагностика заболевания

Основными методами диагностики аденокарцином, в частности, и рака предстательной железы, в целом, являются: ПРИ (пальцевое ректальное исследование), определение концентрации ПСА в крови, ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование), биопсия, КТ, МРТ.

Пальцевое ректальное исследование.

Считается одним из важнейших диагностических методов в ранней диагностике рака простаты. В 18-20% случаев онкология простаты обнаруживается именно ректально-пальцевым методом обследования. Причина этого — преимущественная локализация опухолей в периферических зонах предстательной железы, доступных для данного метода диагностики.

Клинически обнаруживается уплотнение в одной или обеих долях железы в виде узловатого образования, которое в запущенных случаях имеет каменистую консистенцию и суживает просвет кишки.

Исследование уровня ПСА (простатспецифического антигена)

ПСА — это фермент, который вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками простаты. Считается органоспецифическим, но не является прямым маркером рака предстательной железы. Его уровень может быть повышен и при доброкачественных процесса в железе, и при простатите, и при других процессах.

Более того, не существует единых международных стандартов касательно нормальных и патологических уровней ПСА. Принято считать, что чем выше уровень от предыдущих показателей одного и того же пациента, тем выше риск того, что есть аденокарцинома предстательной железы.

На основании метаанализов (сведение данных) различных исследований было установлено, что при уровне ПСА 0,05 нг/мл риск развития рака составляет около 6%, а при уровне 3 нг/мл — уже 23,9%. Эти данные говорят об актуальности сведения уровней ПСА к минимальным значениям с целью уменьшения вероятности развития онкологии. Также установлено, что уровень ПСА выше 100 нг/мл практически однозначно говорит о наличии отдаленных метастазов.

Соотношение свободного ПСА и общего

Соотношение общего и свободного ПСА позволяет предположить категории риска аденомы у мужчин с уровнем ПСА 4-10 нг/мл при негативном результате ПРИ. Чем выше этот показатель, тем ниже вероятность онкологии. Однако показатель этот также имеет относительную неточность и не является обязательным показателем наличия рака.

Ни вышеперечисленные методы работы с ПСА, ни экспериментальные (скорость ПСА, время удвоения ПСА, ПСА-3) не являются прямым основанием к назначению биопсии предстательной железы. Они являются дополняющими к ПРИ, ТРУЗИ и биопсии.

Зафиксированный единожды высокий уровень ПСА должен быть подтвержден проведением повторного исследования через несколько недель. При этом необходимо делать тест при помощи того же анализа в стандартных условиях, в той же лаборатории с использованием тех же методов.

ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование)

Можно обнаружить наличие узла или участка со слабым проведением волн в периферических зонах простаты. К сожалению, во многих случаях опухоль на изображении может никак не отличаться от нормальных тканей железы.

Биопсия

Показаниями для проведения биопсии являются уровни ПСА в сочетании с выявлением в ходе ПРИ подозрительных участков.
Осуществляется забор материала либо с пальпируемого узла, либо из нескольких точек (6-10) в железе, под контролем ТРУЗИ.

КТ и МРТ

Ввиду достаточно большой неточности ПРИ, ТРУЗИ и определений ПСА и большой зависимости результатов этих исследований от опыта врача, требуется метод, дающий более-менее объективную картину. К таким методам относятся КТ и МРТ. Они с высокой точностью позволяют определить распространенность опухоли, прорастание ее в окружающие ткани, точную локализацию и т.д.

Самостоятельно также не используется, поскольку часто опухоль не имеет еще морфологических значимых характеристик, в то время как гистологически уже может быть обнаружена. КТ и МРТ проводятся в дополнение к биопсии.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (простатэктомия) аденокарциномы предстательной железы является основным методом лечения этого заболевания. Операция представляет собой удаление единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатических тканей (клетчатки). В комплексе часто идет и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия. Цель операции — устранение очага и потенциально пораженных тканей с сохранением функции удержания мочи и, при возможности, потенции.

Считается одним из наиболее надежных способов продления жизни больным при самых тяжелых и злокачественных течениях аденокарцином.

РПЭ сопровождается рядом осложнений. Чаще всего наблюдаются:

  • нарушение половых функций (в 30-100% случаев);
  • легкое стрессовое недержание мочи ( в 4-50% случаев);
  • мочевые свищи (до 15%);
  • выраженное стрессовое недержание мочи (до 15%);
  • стриктуры уретры (до 10%);
  • обструкции шейки мочевого пузыря (11-15%);
  • повреждения прямой кишки (5,5%).

Осложнения, как правило, сочетаются между собой в различных комбинациях.

Нервосберегающая операция была внедрена в практику с целью сохранения половой функции пациентов. К недостатку можно отнести относительно высокую частоту рецидива заболевания в короткие сроки (1-3 года). Основной критерий для выполнения такой операции — сохранение нормальной половой функции до начала всех видов лечения.

Лучевая терапия

Заключается в воздействии на патологические ткани жесткого излучения. Согласно выводам ряда Национальных институтов США внешнее облучение обеспечивает продолжительность жизни сравнимую с таковой после РПЭ, и качество жизни, по меньшей мере, не хуже чем после операции.

Кроме самого опухолевого очага иногда облучению поддают и регионарные лимфатические узлы. Однако ряд исследований показал неполную эффективность такого подхода. Поэтому все чаще в комплексном лечении аденокарциномы используется классическая билатеральная лимфаденэктомия.

К осложнениям ЛТ можно отнести расстройства потенции, недержание мочи, проктиты, затяжные циститы, хронические диареи, стриктуры уретры, кровь в моче, тонкокишечную непроходимость. При этом частота сохранения способности к достижению эрекции у больных, перенесших ЛТ почти в два раза выше, чем у лиц, перенесших операцию.

Гормональная терапия

Известно, что рост, развитие и пролиферация клеток предстательной железы напрямую зависят от андрогенов. В ее (простаты) клетках под действием ферментов тестостерон, продуцируемый в яичках, превращается в активный метаболит — дигидротестостерон.

Последний, циркулируя в крови и выполняя свои функции, в конечном итоге конвертируется в эстроген, который через цепочку процессов, стимулирует синтез тестостерона. При этом клетки простаты активно участвуют в этом процессе и пока есть их стимуляция, они функционируют. Раковые клетки, сохраняя свою принадлежность к клеткам предстательной железы также функционируют благодаря тестостерону.

Смысл гормональной терапии заключается в устранении андрогенной стимуляции железы. Для этого существует ряд методов:

  1. Удаление яичек для достижения так называемого кастрационного уровня тестостерона, когда его количества недостаточно для стимуляции нормальных и раковых клеток простаты.
  2. Двусторонняя или билатеральная орхидэктомия. По сути своей является кастрационным методом. Отличается от предыдущего лишь сохранением белочной оболочки яичек и придатков, что снижает уровень психологической травмы для пациентов.
  3. Применение эстрогенов. Считается, что эстрогены кроме снижения уровня тестостерона в крови проявляют еще и прямое токсическое действие на эпителий простаты. Если первое доказано, то второе имеет лишь слабое экспериментальное подтверждение. Терапия эстрогенами (в особенности, диэтилстильбэстролом) имеет доказанную и сравнимую с кастрацией эффективность. Однако сопровождается серьезными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
  4. Применение агонистов ЛГРГ. Лютеинизирующий гормон — начальное звено в синтезе тестостерона, и действие на него позволяет достичь кастрационного уровня тестостерона без проведения оперативных вмешательств. Эффективность имеет практическое и экспериментальное обоснование и доказанность.
  5. Использование антагонистов ЛГРГ. Как и агонисты, эта группа препаратов снижает уровень тестостерона к кастрационным показателям.
  6. Прием антиандрогенов. Различают стероидные и нестероидные антиандрогены. Стероидные конкурентно блокируют рецепторы предстательной железы, не давая тестостерону влиять на них. Также снижают концентрацию предшественников андрогенов, что приводит к подавлению синтеза последних. Из побочных эффектов основные — снижение либидо, потеря эрекции, сердечно-сосудистые нарушения. Нестероидные не снижают уровень тестостерона, но как и стероидные блокируют рецепторы железы, тем самым приводя к гибели ее клетки. Побочные явления — гинекомастия, приливы, слабая гепатотоксичность.

Аденокарцинома предстательной железы может лечиться и гормональной терапией. «Золотым стандартом» такой терапии остается хирургическая или медикаментозная кастрация, позволяющая повысить продолжительность жизни и снизить частоту рецидивов заболевания. Увы, такое вмешательство в гормональную систему человека приводит к развитию серьезных осложнений. Альтернативой кастрации считается подавление различных звеньев синтеза тестостерона, в частности при помощи нестероидных антиандрогенов. На данном этапе гормональная медикаментозная терапия находится находится на пути доказательств своей эффективности.

Криотерапия

Криохирургическая деструкция предстательной железы относится к альтернативным экспериментальным методам лечения аденокарциномы.

В основе его лежит использование низких температур, которые приводят к гибели клеток простаты. Низкая температура вызывает денатурацию белковых структур, повреждение и разрыв структур клетки кристаллами льда, формирующимися при заморозке. На макроуровне происходит спазм сосудов, образование в них микротромбов и развитие критической ишемии, приводящей к смерти клеток. Осуществляется путем введения в железу 12-15 термодатчиков, и проведения двух циклов заморозки, в процессе которых температуру опускают до -40 °C.

Целесообразно проводить у пациентов с локализованным раком и при минимальном распространении его за пределы железы.

Как и другие методы сопровождается развитием определенных осложнений: эректильной дисфункции (у 80% больных), осложненными тяжелыми отторжениями некротических тканей (3%), недержанием мочи (4,4%), тазовыми болями (2%), задержкой мочеиспускания (2%).

Метод недостаточно изучен на данный момент. Ведутся исследования.

Ультразвуковая абляция

В основе метода — повреждение клеток простаты ультразвуковыми волнами посредством термического и механического эффекта от их воздействия, а также за счет повреждающих свойств эффекта кавитации.
Деструкция клеток достигается образованием в зоне воздействия коагуляционного некроза. Температура в таких участках может превышать 65 °C.

К осложнениям относят задержку мочеиспускания (в 100% развивается), нарушение половой функции (55-75% больных).

Эффективность в короткие (6-12 месяцев) сроки составляет около 60%. Как и криохирургический метод, ультразвуковой находится на этапе изучения эффективности.

Прогноз лечения и последствий

Аденокарцинома предстательной железы, как правило, имеет благоприятный прогноз. Конечно, каждый из методов лечения отличается своими особенностями и почти всегда вызывает различного рода осложнения. Тем не менее, богатый опыт современной онкологии позволяет пациентам с аденокарциномой надеяться на достаточный уровень жизни даже после применения радикальных методов терапии. То, сколько проживет человек будет зависеть от сроков обнаружения опухоли, степени дифференциации и морфологии, а также от правильности назначенного лечения. В среднем продолжительность жизни колеблется от 3-5 лет при тяжелых случаях, до 10-15 и более при раннем обнаружении и малой агрессивности процесса.

Читайте также: Аденокарцинома: общие сведения о железистом раке

Аденокарцинома простаты, а еще больше меры, которые предусматривает лечение (химическая или хирургическая кастрация, удаление железы) часто становятся для мужчин сильнейшим психологическим стрессом. В этих условиях важно понимать, что терапия направлена, прежде всего, на сохранение самого ценного — жизни человека. Более того, разрабатываются новые препараты и методики, позволяющие не только вылечить пациента, но и сохранить высокий уровень качества жизни.

Ссылка на основную публикацию