Хирургическое лечение миомы матки

Миома матки представляет собой доброкачественное образование, расположенное в миометрии. Образовано из мышечных клеточных форм. Патология нуждается в наблюдении и лечении у гинеколога. В случае отсутствия положительной динамики после консервативной терапии миомы матки, пациентке показано оперативное лечение. Удаление миомы определяется лечащим специалистом и требует тщательной подготовки.

хирургическое лечение доброкачественных новообразований

Показания к удалению миомы

Удаление миомы – ответственный шаг для женщины любого возраста, переживания связаны не только с хирургическим вмешательством, но и результатом гистологического исследования извлеченной ткани.

Один из частых показаний к хирургическому лечению диагностированной миомы матки — большой размер опухоли, что объясняется несвоевременным обращением за медицинской помощью, редким профилактическим посещением гинеколога, а также прогрессивным ростом мышечных клеток. В таких случаях риск выявления злокачественного процесса увеличивается.

Показания к назначению операции при миоме матки:

  • неэффективная медикаментозная терапия;
  • одиночная миома. Орган как в 12 и более недель беременности. Таких женщин оперируют, особенно если матка достигает больших размеров;
  • множественные опухоли с подозрением на озлокачествление процесса;
  • выраженные болевые ощущения, снижающие качество жизни;
  • периодическое кровомазание или кровотечение, не связанное с менструальным циклом;
  • снижение показателей клинического анализа крови с признаками анемии вследствие регулярных геморрагий;
  • видоизмененные и быстрорастущие субмукозные (подслизистые), шеечные узлы при миоме матки, визуализированные гинекологом в процессе гистероскопии;
  • дисфункция близко расположенных органов из-за механического давления опухолью. Невозможность опорожнения кишечника при наполненной сигмовидной кишке каловыми массами и позывами к акту дефекации. Нарушение оттока мочи, застой урины в мочевом пузыре, как следствие присоединение воспаления;
  • перекрут субмукозного узла на ножке с признаками его ишемии и некроза. Сопутствует симптоматика острого живота;
  • множественные миоматозные узлы шейки с перекрытием канала и зева. Нарушается отток содержимого из полости при менструации, как следствие гематометра (полость заполнена кровяными сгустками, эндотелием) и интоксикация;
  • сочетанные опухоли с дополнительным присутствием аденомиоза, образований яичников и прочего;
  • у женщин репродуктивного возраста при невынашивании беременности из-за гормонального дисбаланса и изменении конфигурации органа;
  • подозрение на предраковое состояние.

Целесообразность проведения операции оценивается лечащим врачом-гинекологом, иногда необходимо собрать консилиум для оценки состояния, степени риска для женщины и метода оперативного вмешательства при миоме матки. Если речь касается репродуктивного возраста больной, предпочтение отдается малотравматичным и малоинвазивным методикам, например как лапароскопия.

Хирургические методы удаления

Основываясь на диагностически полученных данных о миоме матки, подбирается оптимальный способ удаления опухоли.

Миомэктомия

Представляет собой общее определение удаления части матки или отдельных узлов органа при миоме матки. Миомэктомия подразумевает локальное извлечение от 1 до 3 одиночных миоматозных узлов. Является «золотым стандартом» для женщин фертильного возраста, что позволяет сохранить детородную функцию и баланс гормонального фона.

Миомэктомия выполняется тремя способами:

  1. гистерорезектоскопия для удаления субмукозной (подслизистой) миомы матки,
  2. лапароскопия для удаления интерстициальной и субсерозной миомы матки,
  3. удаление миомы матки путем полостной операции.

При множественных узлах или подозрении на переход в раковое новообразование единственным решением остается метод гистерэктомии.

Удаление опухоли может быть с сохранением тела матки или тотальное с ампутацией.

Лапароскопия

Лапароскопия маточной миомы — предпочтительная методика хирургического вмешательства. Имеет ряд преимуществ ввиду малого оперативного поля, считается малотравматичной и эффективной операцией. Выполняется специалистом, работающим с оптическими хирургическими приборами.

Лапароскопическое удаление узла миомы осуществляется специальным прибором лапароскопом. Он представляет собой систему трубок, оснащенных точными увеличивающими линзами. На конце трубки расположен источник света и 2 канала. В них вводится гинекологический инструментарий, выполняется подача углекислого газа или лекарственных средств.

Операционная картина лапароскопии выводится на монитор, что облегчает удаление и поиск миомы. Так в процессе могут участвовать несколько врачей-гинекологов, не делая широкий разрез брюшной стенки.

удаление лапароскопическим методом

При удалении миомы методикой лапароскопии быстрее протекает реабилитационный период, больная может самостоятельно питаться, пассаж кишечника удовлетворительный.

Положительная стороны:

  • трехмерное изображение внутренних органов,
  • доктор «своим глазом» осматривает операционное поле, увеличенное линзой в 40 раз,
  • низкая вероятность спаечного процесса в малом тазу и болезненных ощущений в постоперационном времени.

Новым веянием в оперативной гинекологии является операция выполняемая роботом-хирургом. Особенность манипуляций заключается в высокой точности движений машины, контролируемой хирургом.

Лапаротомия

Большинство женщин отдают предпочтение лапароскопии при миоме матки, нежели лапаротомии, объясняя это отсутствием рубца на передней брюшной стенке. Однако существуют абсолютные показания и преимущества в лапаротомической методике.

Лапаротомия показана женщинам при опухоли превышающей 10 см. Если этот узел субсерозный или на ножке, то лапароскопия, вероятнее всего, проходит без осложнений, однако интрамуральные новообразования лучше устранять при открытом операционном поле. Такое решение объясняется высоким риском кровотечения при вылущивании образования, неминуемо травмируются венозные и артериальные гемососуды, коагуляцию которых выполняют сразу же.

После вылущивания одной или нескольких опухолей большого размера требуется ушивание мышечного, а также последующих слоев с наложением 2-х и более швов. Такую манипуляцию желательно проделать хирургу вручную специальным рассасывающимся шовным материалом, что гарантирует надежность ушивания. Особенно важно для пациенток с диагностированной анемией вследствие маточных кровотечений.

При сложно расположенных опухолях лапароскопом бывает трудно подобрать угол атаки, что снижает качество работы и наложение шва. При лапаротомии же врач визуально оценивает состояние органа, его кровообращение, локализацию новообразования. Достигается точное сопоставление краев раневого дефекта.

Гистероскопия и гистерорезектоскопия

Перед удалением субмукозного узла проводится гистероскопия миомы. Это диагностический метод исследования с целью определения размера, степени выпячивания в полость, кровоснабжения и локализации опухоли. Осуществляется с помощью оптической системы аппарата гистероскопа.

удаление опухоли гистероскопией

Удаление образованной миомы гистероскопией в гинекологической практике называется гистерорезектоскопия миомы матки. Добавление части «резекто-» характеризует процесс вылущивания и устранения.

Через влагалище, канал шейки матки вводится эндоскопический аппарат и петля, выполняется захват, а также коагуляция образования. Параллельно гистерорезектоскопии миомы слизистой оболочки матки допускается ликвидация сопутствующих патологий, таких как полипы, синехии.

Преимущество резектоскопии подслизистой миомы матки заключается в сохранении фертильности пациентки, устранении причины бесплодия, регулярных маточных кровомазаний и кровотечений.

Гистерэктомия

Удаление тела матки именуется гистерэктомией, назначается женщинам при тотальном поражении миоматозными узлами, наличии опухоли очень большого размера, сочетании со злокачественным процессом, опущении и выпадении органа.

Виды гистерэктомии:

  • Высокая надвлагалищная ампутация органа с сохранением шейки и придатков.
  • Экстирпация – ликвидация тела и шейки детородного органа.
  • Эктомия тела матки, шейки, яичников, маточных труб.
  • Радикальная операция с устранением тела, шейки, придатков, верхней трети влагалища.

Гистерэктомия относится к травматичной и инвалидизирующей манипуляции, женщина длительное время восстанавливается, допускается лабильность настроения, раннее наступление менопаузы.

Различают несколько доступов по удалению органа:

  1. лапаротомический,
  2. лапароскопический,
  3. влагалищная гистерэктомия.

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство может быть двух типов:

  1. экстренное;
  2. плановое.

К экстренному случаю относится выраженное кровотечение, а также сильный болевой синдром с клиникой острого живота.

В случае если пациентка известна доктору, проходила обследование и лечение, осуществляют предоперационную премедикацию для восстановления объема циркулирующей крови и поддержания клеточных сил. Выполняют лабораторные анализы, после отправляют в операционную.

Если данные о женщине отсутствуют, рекомендовано в дополнение к основному обследованию: анализ на групповую принадлежность крови и резус-фактор, ультразвуковое исследование органов малого таза, тест на беременность.

Плановая подготовка пациентки к операции по удалению имеющейся миомы матки подразумевает сдачу биоматериала для выполнения клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, провести пробу Вассермана, уровень сахара крови, исследовать мазки из влагалища.

Обязательным инструментальным обследованием выступает: флюорография органов грудной клетки, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование органов малого таза (иногда проводят МРТ), расширенная кольпоскопия со взятием биоматериала на атипичные клеточные формы (биопсия).

В случае экстрагенитальной патологии перед лапароскопией или лапаротомией при миоме матки назначается консультация профилирующего смежного специалиста.

Миому матки гинекологи удаляют в определенный день, в раннюю фолликулярную фазу – 5-9 день менструального цикла.

Сколько длится операция по удалению миомы

  1. Операция гистероскопии при субмукозной миоме матки продолжается в среднем от 25 до 50 минут. Такой временной промежуток зависит от показателей течения основного заболевания, а также общего состояния пациентки и сопутствующих патологий.
  2. Лапароскопия при субсерозной и интрамуральной миоме матки длится от 1,5 до 2,5 часа, что объясняется подготовкой больной, выполнением точных трех проколов, вылущиванием миоматозных опухолей.
  3. Операция при миоме методом лапаротомии занимает 2-3,5 часа, что обусловлено степенью подготовки пациентки, состоянием общего здоровья, возрастом, количеством миоматозных опухолей.

Выполнение операции

Гистероскопия при субмукозной миоме матки выполняется через влагалище и шеечный канал. Устанавливаются расширители, в качестве хирургического инструментария выступают петли, щипцы, гистерорезектоскоп, ножницы. Манипуляция выводится на большой экран монитора для визуализации процесса. Гинекологическая операция осуществляется под местной анестезией.

Гистерэктомия: выполнение операции

Лапароскопия при субсерозной, интерстициальной миоме матки выполняется через три прокола троакаром передней брюшной стенки. Система трубок лапароскопа позволяет ввести оптическую систему и свет, для выведения процесса операции на монитор с высоким качеством изображения, а также стерильный хирургический инструментарий и лекарственные препараты.

В течение операции в брюшной полости и малом тазу нагнетается газ для создания купола над оперируемыми органами, что облегчает поиск нежелаемых образований, ускоряет процесс вылущивания. Гинекологическая операция осуществляется под общей анестезией.

Лапаротомия выполняется путем разреза передней брюшной стенки и надлобковой области, длина иссечения тканей, локализация разреза зависят от объема проводимого оперативного вмешательства. Лапаротомия проводится под общей анестезией.

Противопоказания

Для каждой методики хирургического вмешательства существуют ситуации, когда манипуляцию стоит отложить или совсем отменить.

МетодПротивопоказания
Лапароскопия - множественные миоматозные узлы;
- узел более 10 см в диаметре, увеличение матки более 13 недель беременности;
- нестабильная гемодинамика: высокое артериальное давление, тахикардия, аритмия;
- прогрессирующая беременность;
- острые инфекционные патологии;
- с осторожностью у пациенток, страдающих ожирением;
Лапаротомия - нарушение свертываемости крови;
- тяжелая степень анемизации;
- рак половых органов в 4 стадии;
- нестабильное гемодинамическое состояние;
- большая кровопотеря (требует восполнения запасов путем трансфузии медикаментов, эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы);
Гистероскопия и гистерорезектоскопия - развитие острого или обострение хронического заболевания половых органов;
- сужение шеечного канала вследствие воспаления, недавно перенесенной диатермокоагуляции, криодеструкции эрозии шейки;
- злокачественный процесс охватывающий шейку;
- развивающаяся беременность;
- выраженное кровотечение из тела матки;
- менструация;
- инфекционные болезни в остром периоде (воспаление легких, пиелонефрит, ангина и прочие);
- нестабильное общее состояние (транзиторная ишемическая атака, недавно перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия, осложненный гипертонический криз, недостаточность паренхиматозных органов);
Гистерэктомия - коагулопатии со склонностью к кровотечению;
- средняя и тяжелая степень анемии;
- тромбоцитопения;
- экстрагенитальные болезни в стадии декомпенсации;
- инфекционные болезни внутренних органов;
- рак 4 стадии с прорастанием в близлежащие ткани, жировую клетчатку и отдаленными метастазами.

Относительные противопоказания корректируются в условиях стационара, после больную можно направить на удаление миомы матки лапароскопическим, лапаротомическим или гистерорезектоскопическим методом.

Чем опасна полостная операция

Полостная операция при миоме сильный стресс для организма, это связано со многими факторами, которые преследуют в ходе вмешательства и в период реабилитации. Недостаточная подготовка пациентки при экстренных хирургических манипуляциях, преклонный возраст, сопутствующие патологии повышают риск наркозных осложнений.

В течение оперативного процесса, особенно при лапароскопии, могут возникать повреждения соседних органов, даже самый опытный онкогинеколог способен допустить ошибку, что связано с индивидуальным строением и расположением внутренних органов больной.

Травматизация гемососудов приводит к внутриполостному кровотечению, которое трудно остановить при лапароскопии. Гинеколог оказывает локальную коагуляцию, перевязку или наложение швов на кровеносный сосуд.

После лапаротомии у женщин могут отмечаться признаки кишечной непроходимости ввиду попадания в рану талька с перчаток, частичек пыли, крови из раны.

Опасность в послеоперационном периоде заключается в развитии перитонита, поэтому проводятся все профилактические меры.

Хирургическое лечение миомы матки подразумевает вылущивание и удаление миоматозного узла. Гинекологи стараются выполнить операцию с минимальными потерями и травмами, чтобы сохранить внутренние половые органы. В случае, когда присутствуют строгие показания для удаления измененной матки при миоме, проводится радикальная оперативная манипуляция с последующим периодом послеоперационного восстановления.

Ссылка на основную публикацию